В медицинской практике, где точность возведена в абсолют, порой роковую роль играют самые незначительные, на первый взгляд, детали.
Ярким и трагическим подтверждением этому стала история, произошедшая в детской больнице Райли при Университете Индианы, где двухлетний ребёнок скончался из-за критической ошибки в выписанном рецепте.
Первоисточником информации послужило официальное постановление Департамента здравоохранения штата Индиана, детально описывающее расследование инцидента.
Несовершеннолетний пациент, имя которого не разглашается, поступил в отделение интенсивной терапии с бактериальной инфекцией и нуждался в курсе мощных антибиотиков.
Для их приготовления аптеке требовалось предоставить хлорид калия в жидкой форме. Именно на этом этапе и была допущена фатальная оплошность.
Врач, выписывая электронный рецепт, указал дозировку «2 0 mEq», ошибочно поставив пробел вместо запятой или десятичной точки.
В результате система восприняла указание не как «2.0 mEq» (две целых ноль десятых миллиэквивалента), а как «20 mEq» — двадцать миллиэквивалентов. Эта десятикратная доза была автоматически одобрена системой проверки и отправлена в больничную аптеку. Фармацевт, получивший рецепт, не распознал ошибку и приготовил смертельно опасный раствор.
Препарат был введен ребенку, после чего у него практически мгновенно остановилось сердце. Несмотря на все усилия реаниматологов, спасти малыша не удалось.
Расследование, проведенное властями штата, установило, что причиной смерти стала внезапная остановка сердца, вызванная гиперкалиемией — критически высоким уровнем калия в крови, который и был спровоцирован введением лошадиной дозы медикамента.
Этот случай вскрыл несколько системных проблем. Во-первых, уязвимость электронных систем рецептурирования, где человеческий фактор по-прежнему играет ключевую роль. Во-вторых, наличие так называемых «точек отказа» — нескольких этапов, на которых ошибка могла быть перехвачена, но этого не произошло.
Ни врач при выписке, ни компьютерная система при автоматической проверке, ни фармацевт при приготовлении препарата не усомнились в аномально высокой дозировке для ребенка.
Трагедия в Индианаполисе стала суровым уроком для всего медицинского сообщества США. Она заставила многие учреждения пересмотреть протоколы выписки рецептов, ужесточив требования к формату указания дозировок и внедрив дополнительные ступени проверки для педиатрических пациентов.
Однако эти изменения, увы, уже не вернут к жизни маленького пациента, чья смерть навсегда останется мрачным напоминанием о том, что в медицине не бывает неважных знаков. Даже одной запятой.
Автор: Сергей Туманов
